چکیده
امروزه، تشخیص عفونت اکینوکوکوس با درگیری چندین ارگان در کار بالینی روتین شایع نیست. ما مورد یک زن ۳۵ ساله را گزارش میکنیم که با کیستهای همزمان کبدی و ریوی در بیمارستان امام خمینی (ره) بستری شد. در مناطق بومی، هنگامی که بیمار با ضایعات کیستیک در چندین ارگان مراجعه میکند، باید احتمال عفونت اکینوکوکی بررسی شود.
مقدمه
اکینوکوکوز کیستیک انسانی یک بیماری مزمن زئونوز است که در اثر عفونت با مرحله لاروی کرم نواری سگ، Echinococcus granulosus، ایجاد میشود. این بیماری در اکثر کشورهای مدیترانهای و خاورمیانه بسیار بومی (Endemic) است. در ایران، نرخ بروز سالانه هیداتیدوز از ۰.۷۲ در ۱۰,۰۰۰ در سال ۲۰۰۲ به برآورد فعلی ۰.۶۱ در ۱۰۰,۰۰۰ کاهش یافته است؛ هرچند برخی مناطق همچنان بالاترین نرخ بروز (۱.۳۳ در ۱۰۰,۰۰۰) را دارند. تخمها از طریق مدفوع سگ دفع شده و به صورت خوراکی به میزبان واسط مانند انسان منتقل میشوند و لاروها متعاقباً در ارگانهایی مانند کبد (۷۰٪ موارد)، ریهها (۲۲٪ موارد) یا سایر ارگانها مانند قلب، مغز، کلیه، طحال، عضلات، سیستم اسکلتی و پوست (مجموعاً ۸٪ موارد) جای میگیرند. کیستهای هیداتید همزمان در کبد و ریه نادر هستند و حدود ۵ تا ۱۳ درصد از کل موارد را تشکیل میدهند. زنان خانهدار و کشاورزانی که در مناطق روستایی زندگی میکنند و تماس نزدیکتری با دامها یا سگها دارند، بالاترین نرخ عفونت (۵۱.۳٪ تا ۷۵٪) را تجربه میکنند. محتملترین علت عفونت در سایر بیماران، مصرف غذاهای آلوده یا نپخته و سبزیجات خام دانسته شده است. ما در اینجا مورد یک زن ۳۵ ساله را گزارش میکنیم که با ضایعات کیستیک متعدد در کبد و ریه به بیمارستان ما مراجعه کرد.
گزارش مورد
یک زن ۳۵ ساله که در غیر این صورت سالم بود، با شروع حاد درد شدید و تیز در ربع فوقانی راست شکم (RUQ) با مدت زمان ۵ روز به بیمارستان ما مراجعه کرد. او همچنین از سرفه شدید یکروزه همراه با خلط خونی، خسخس سینه، تب و درد عمومی استخوان شکایت داشت. سابقه اسهال و کاهش وزن تقریبی ۶ کیلوگرمی در ماه قبل نیز ذکر شد. شغل او چیدن میوه در استان همدان (غرب ایران) بود و تماس نزدیک با دام و سگ را گزارش داد. در معاینه فیزیکی، فشار خون ۱۰۵/۷۵ میلیمتر جیوه و تعداد تنفس ۳۲ بار در دقیقه بود. معاینه قلب، ریه و شکم او در محدوده نرمال قرار داشت. در بررسیهای آزمایشگاهی روتین، شمارش کامل خون و پروفایل بیوشیمیایی سرم عادی بود (گلبولهای سفید ۱۲,۰۰۰ در میلیلیتر). شمارش ائوزینوفیل ۲۶ (۱۹٪) در میلیمتر مکعب، نوتروفیل ۳۹ (۴۷٪) در میلیمتر مکعب، هموگلوبین ۱۲ گرم در دسیلیتر، پلاکت ۱۸۷,۰۰۰ در میلیمتر مکعب و ESR ۳۷ میلیمتر در ساعت بود. آنزیمهای کبدی (ALT و AST) به ترتیب ۲۲ و ۲۴ واحد در لیتر بودند. در بررسی سرولوژیک، آنتیبادی کیست هیداتید (IgGAb) مثبت بود. در عکس قفسه سینه، یک ضایعه ۴ سانتیمتری در لوب تحتانی راست ریه دیده شد که نشاندهنده بیماری هیداتید (کیست با ساختارهای داخلی و احتمالاً پوسته کلسیفیه) بود و سیتیاسکن شکم او ضایعات کیستیک متعددی را در کبد نشان داد.
بر اساس یافتههای فوق، تشخیص اکینوکوکوز برای بیمار قطعی شد و درمان با ۴۰۰ میلیگرم آلبندازول خوراکی دو بار در روز به مدت ۲۸ روز آغاز گردید. همین درمان با فاصله ۱۴ روز برای ۳ دوره دیگر تکرار شد. پس از اتمام دوره درمانی، تصویربرداری قفسه سینه هیچگونه ضایعهای را نشان نداد و بیمار هیچگونه علائم بالینی نداشت.
مرور ادبیات
برخلاف بزرگسالان که کبد شایعترین ارگان درگیر است، در کودکان ۷۷٪ موارد ریهها را درگیر میکند. کیستهای هیداتید میتوانند در سال اول عفونت به اندازه ۵ تا ۱۰ سانتیمتر رشد کنند و پس از آن میتوانند سالها یا حتی دههها زنده بمانند. عفونت اغلب بدون علامت است و کیستها بهطور اتفاقی هنگام تصویربرداری برای شرایط دیگر شناسایی میشوند. علائم معمولاً ناشی از اثر اشغالکنندگی کیست در حال رشد در یک فضای محدود است. تظاهرات بالینی بیماری هیداتید به اندازه و محل کیستهای در حال رشد بستگی دارد. برخی کیستها ممکن است باعث اختلال عملکرد ارگانهای درگیر شوند، از جمله انسداد مجاری صفراوی، سیروز، انسداد برونش، انسداد خروجی کلیه، افزایش فشار داخل جمجمه و هیدروسفالی. عوارض ناشی از پارگی آزاد کیست اکینوکوکی ممکن است باعث آنافیلاکسی شود و کیستهای کوچکتر ممکن است آزاد شده و به ارگانهای دیگر گردش کنند. حضور کیستها از طریق مطالعات تصویربرداری مانند سونوگرافی یا سیتیاسکن قابل تأیید است. سیتیاسکن با دقت ۹۸٪ در تشخیص کیستهای دختر (Daughter cysts)، بهترین آزمایش برای افتراق کیستهای هیداتید از کیستهای آمیبی یا چرکی کبد است. یک لایه نازک کلسیفیکاسیون که کیست را مشخص میکند، نشاندهنده کیست اکینوکوکی است. ائوزینوفیلی در مناطق بومی به دلیل مثبت کاذب زیاد با سایر انگلها کارایی کمی دارد؛ با این حال، هنگامی که ائوزینوفیلی در بیمار مبتلا به کیست کبدی یافت میشود، بررسیها باید برای رد بیماری هیداتید از طریق جراحی یا درمان دارویی آغاز شود. در میان تحقیقات رادیولوژیک، سیتیاسکن در همه بیماران تشخیصی بود (حساسیت ۱۰۰٪) و همچنین امکان تمایز کیستها از ضایعات توپر و ارزیابی دقیق رابطه آنها با ارگانهای مجاور را فراهم میکند. جراحی و درمان دارویی برای بیماری کیست هیداتید استفاده شده است. نرخ مرگومیر جراحی ۰ تا ۶.۳ درصد گزارش شده که در موارد پیچیده به ۸.۰ درصد میرسد. عود پس از جراحی ۲.۲ تا ۲۲ درصد گزارش شده است. در سالهای اخیر، روشهای درمانی و درناژ پرکوتانئوس به عنوان جایگزینی برای جراحی استفاده شدهاند. آلبندازول و مبندازول از سال ۱۹۷۷ بهطور گسترده استفاده میشوند. آلبندازول (۱۰ میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن) روشی مؤثر و قابل اعتماد برای درمان کیستهای هیداتید عودکننده است و اثر اسکلیسیدال (انگلکش) آن عمدتاً در ماههای دوم و سوم دیده میشود. در مناطقی که بیماری هیداتید بومی است، باید در تشخیص افتراقی ائوزینوفیلیها گنجانده شود.
